Døgnrehabilitering – for fagfolk

Døgnrehabilitering er et kommunalt tilbud til voksne borgere med behov for intensiv, tværfaglig rehabilitering og med udsigt til forbedring af deres funktionsevne.
Borgerne skal være klinisk stabile og i stand til aktivt at deltage i rehabiliteringsaktiviteter.

Hovedparten af borgerne har følger efter neurologiske sygdomme eller traumer.
For borgere med en genoptræningsplan efter Sundhedslovens §140 tilbydes:

• Genoptræning på avanceret niveau

• Rehabilitering på specialiseret niveau

Døgnrehabiliteringen fungerer desuden som leverandør af specialiseret rehabilitering til omegnskommuner, der ønsker at købe pladser.

Selve døgnopholdet visiteres efter Servicelovens §84.
Rehabiliterings- og genoptræningsindsatserne sker efter Sundhedslovens §140, og i særlige tilfælde efter Servicelovens §86.

Visitation sker altid efter en individuel vurdering, hvor borgerens ønske og motivation indgår som centrale faktorer sammen med graden og kompleksiteten af funktionsevnenedsættelsen.
Hvis der er behov for særlige støtteforanstaltninger (fx fast vagt, særlig social støtte i vågne timer eller psykiatrisk ekspertise), aftales dette specifikt.

Ved forløbets start udarbejdes en plan for rehabiliteringen i samarbejde med borgeren og eventuelle pårørende.
Planen tager udgangspunkt i borgerens mål og kan omfatte:

• Fysisk og kognitiv træning

• Kommunikation (afasi og dysartri)

• Dysfagi og ernæring

• ADL-funktioner og egenomsorg

• Syns- og opmærksomhedsproblematikker

• Deltagelse i meningsfulde aktiviteter og sociale sammenhænge

• Arbejds- og uddannelsessituation

Der afholdes mål- og opfølgningssamtaler cirka hver 3.–4. uge, hvor indsatsen justeres.
Forløbene varer typisk 3–4 måneder, eller så længe der vurderes potentiale for yderligere forbedring.

Ved afslutning afholdes en udskrivningssamtale, hvor forløbet evalueres, og der planlægges eventuel opfølgende støtte eller træning i hjemmet.

Rehabiliteringsindsatsen varetages af et interdisciplinært team, der arbejder ud fra fælles mål med borgeren.
Teamet består af:

• Sygeplejersker

• Social- og sundhedsassistenter/hjælpere

• Ergoterapeuter

• Fysioterapeuter

• Neuropsykolog

Der afholdes teamkonferencer hver anden uge.
Neuropsykolog er i afdelingen en gang ugentligt til vurdering af borgere, samtaler med borgere og pårørende samt supervision af personalet.
Hjerneskadekoordinatorer er til stede ugentligt.
Det lægefaglige ansvar ligger de første 72 timer efter udskrivelse fra hospitalet hos sygehuset og derefter hos borgerens egen læge.

Koordinering sker på flere niveauer:

• Myndighedsniveau: Kommunens Hjerneskadeteam sikrer rette tilbud på rette tidspunkt.

• Indsatsniveau: Det interdisciplinære team koordinerer indsatserne under opholdet.

• Forløbsniveau: Hjerneskadekoordinatorer sikrer sammenhæng i forløb på tværs af Sundhed og Ældre, Handicap, Psykiatri og Socialt Udsatte samt Beskæftigelsesområdet.

Interne samarbejdspartnere:

• Hjemme- og sygepleje, distriktsterapeuter, klinisk diætist

• Hjerneskaderådgivningen, logopæd, specialvejleder og pårørendekonsulent

• Familieafdelingen (når der er børn som pårørende)

• Sund By (pårørende- og selvhjælpsgrupper)

• Beskæftigelsesrådgivere og socialrådgivere

Eksterne samarbejdspartnere:

• Neurologisk klinik, Aarhus Universitetshospital

• Klinik for ældresygdomme, AUH

• Hammel Neurocenter

• Praktiserende læger og speciallæger

• Privatpraktiserende fysioterapeuter

Medarbejderne i Døgnrehabiliteringen har solide neurofaglige kompetencer, og neurorehabilitering er deres primære opgave.
Der arbejdes målrettet med løbende kompetenceudvikling – både mono- og tværfagligt – især med fokus på samarbejde med borgere og pårørende.

Alt personale uddannes i:

• Neuropædagogik

• SCA-metoden (Supported Conversation for Adults with Aphasia)

• Elementer fra psykologisk rehabilitering

• Interdisciplinært samarbejde

Der gives ugentlig supervision ved neuropsykolog, med fokus på samarbejde, trivsel og faglig udvikling.
Ved nyansættelser udarbejdes individuelle kompetenceplaner, og nye medarbejdere modtager sparring fra kolleger med relevante specialkompetencer.

Døgnrehabiliteringen lever op til Sundhedsstyrelsens nationale kriterier for rehabilitering på specialiseret niveau og har tæt samarbejde med Hammel Neurocenter.

Borgerne bor på enkeltværelser med eget badeværelse, TV, internet og terrasse.
Der er plads til nødvendige hjælpemidler, herunder loftlifte.

Fællesarealerne omfatter opholdsrum, spisestue og fælles terrasse.
Døgnrehabiliteringen råder over moderne træningsfaciliteter med udstyr til kognitiv og fysisk træning, selvtræning og velfærdsteknologi.
Udendørs findes træningspavilloner og petanquebane.

Derudover deles træningsfaciliteter med kommunens ambulante genoptræning, som har træningssal med maskiner, varmtvandsbassin og behandlingsudstyr.

Sygeplejersker og plejepersonale er til stede døgnet rundt.
Ergoterapeuter og fysioterapeuter er til stede:

• Hverdage: kl. 7.30–18.00

• Lørdage: kl. 7.30–12.30

Døgnrehabiliteringen er desuden uddannelsessted for ergo- og fysioterapeuter, sygeplejersker og SOSU-assistenter.

Døgnrehabilitering, Vital Horsens
Langmarksvej 85, 8700 Horsens
📞 Telefon: 76 29 37 99

Visitator for rehabiliteringsophold
Chr. M. Østergaardsvej 4, 8700 Horsens
📞 Telefon: 76 29 38 70

Hjerneskadekoordinatorer
📞 76 29 72 03 / 76 29 72 10

Pårørendekonsulenter
Kirsten Kirk Ladefoged – 20 20 59 44
Susanne Bollerup Overgaard – 40 38 29 30